平顶山市人民政府关于印发《平顶山市城镇居民合作医疗管理办法》的通知
平顶山市人民政府关于印发《平顶山市城镇居民合作医疗管理办法》的通知
平政〔2007〕53号
各县(市)、区人民政府,市人民政府各部门:
《平顶山市城镇居民合作医疗管理办法》已经市人民政府第72次常务会议讨论通过,现印发给你们,望结合实际,认真贯彻执行。
二○○七年七月二十三日
平顶山市城镇居民合作医疗管理办法
第一章 总 则
第一条 为减轻城镇居民医药费用负担,有效缓解人民群众看病难、吃药贵问题,提高人民群众健康水平,根据《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》精神,结合我市实际,制定本办法。
第二条 城镇居民合作医疗是由政府组织、引导、支持,本市辖区具有城镇常住户口的城镇居民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的城镇居民医疗互助共济制度。
第三条 建立城镇居民合作医疗制度遵循以下原则
(一)自愿参加,多方筹资。城镇居民自愿参加,按时足额缴纳参加合作医疗费用,市、县(市)区政府每年安排专项资金予以支持。
(二)以收定支、保障适度。城镇居民合作医疗制度坚持以收定支、收支平衡,既保证这项制度持续有效运行,又使参加合作医疗人员能够享受最基本的医疗服务。
(三)大额为主,兼顾小额。城镇居民合作医疗实行大额医疗费补助与小额医疗费补助相结合的办法,主要补助参加合作医疗的大额(住院)医疗费用,同时兼顾小额(门诊)医药费用补助。
(四)因地制宜,稳步发展。建立城镇居民合作医疗制度必须从实际出发,总结经验,不断完善,随着全市经济社会的发展,逐步提高保障程度。
第四条 城镇居民合作医疗实行“市政府主办,县(市)、区政府承办”的管理模式。
市政府成立城镇居民合作医疗工作领导小组,负责全市城镇居民合作医疗工作的领导、政策制定和协调工作。领导小组办公室设在市卫生局,具体负责全市城镇居民合作医疗工作的实施和日常事务的管理工作,监督、指导县(市)、区工作的实施。
县(市)、区政府成立城镇居民合作医疗管理委员会,负责制定本级城镇居民合作医疗实施方案和城镇居民合作医疗的实施及日常事务管理工作,监督、指导街道办事处(乡、镇)工作的开展。
各级城镇居民合作医疗管理组织和经办机构及人员的工作经费,由同级财政预算安排,不得以任何理由和方式从合作医疗基金中提取。
第五条 参加城镇居民合作医疗的城镇居民履行缴费义务后,享受规定的权利。
第二章 参加合作医疗者的权利和义务
第六条 本市辖区具有城镇常住户口且未参加城镇职工基本医疗保险的人员均可参加城镇居民合作医疗。
第七条 参加合作医疗人员享有下列权利
(一)享受规定的各种医疗卫生补助。
(二)享受规定的各种医疗卫生服务。
(三)监督城镇居民合作医疗基金的使用和管理。
(四)对城镇居民合作医疗的管理提出批评或建议。
第八条 参加合作医疗人员的义务
(一)遵守和维护城镇居民合作医疗实施方案和有关规定。
(二)按时足额缴纳城镇居民合作医疗费用。
(三)积极配合医疗卫生机构做好医疗救治工作。
(四)及时举报违规现象,维护城镇居民合作医疗工作的正常运行。
第三章 资金筹集与使用
第九条 城镇居民合作医疗资金筹集实行个人缴费和政府资助相结合的筹资机制,每年9-11月份为下一年度统一收缴时间。
第十条 城镇居民参加城镇居民合作医疗个人缴费标准每人每年不低于10元。
第十一条 市、县(市)区两级财政对参加城镇居民合作医疗的人员每人每年补助不低于40元,其中市级财政补助不低于10元,县(市)、区财政补助不低于30元。经济较发达的县(市)、区可适当提高补助标准。
第十二条 鼓励有条件的集体经济组织、国有大中型企业、民营企业、社会团体和个人支持城镇居民合作医疗工作。
第十三条 城镇居民合作医疗基金主要用于参加合作医疗人员大额(住院)和小额(门诊)医药费用的补助。
(一)小额补助采取家庭帐户递减的方式,由定点医疗机构直接减免参加合作医疗人员就诊时支付的小额门诊费用,用完为止。
(二)大额补助主要用于参加合作医疗人员因病住院期间发生的药费、床位费、手术费、处置费、输液费、输氧费、诊疗费等合理医疗费用的补助。
参加合作医疗人员在各级定点医疗机构住院,住院费用先由个人支付。在本辖区县及县级以下定点医疗机构住院,住院费用金额达到起付线以上者,出院时凭有关材料在定点医疗机构办理补助手续;在本市市级及市外定点医疗机构住院,住院费用金额达到起付线以上者,出院后持有关材料到本县(市)、区合作医疗管理办公室办理补助审核登记手续,并予以补助。
第十四条 各级定点医疗机构先期兑付的补助费用,由定点医疗机构定期汇总后,报县(市)、区合作医疗管理办公室审核拨付。
第十五条 城镇居民合作医疗对下列情形和项目不予补助
(一)斗殴致伤及吸毒等违法行为发生的医疗费用;酗酒、服毒、自杀、自残(精神病除外)等由于自身不负责任的行为发生的医疗费用;交通事故(有他方承担医疗费用赔偿责任的)及因雇佣关系造成意外伤害等可通过其他渠道得到补偿的医疗费用。
(二)经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的。
(三)工伤、职业病、计划生育发生的医疗费用。
(四)未列入《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》的药品费用。
(五)参加城镇居民合作医疗的人员非急诊急救到县级以上定点医疗机构就诊,未及时到当地合作医疗管理办公室办理转诊、转院手续或未经县(市)区合作医疗管理办公室批准在非定点医疗机构就诊发生的住院费用。
(六)服务项目费用。主要包括陪护费、特护费、会诊费、特别营养费、空调费、电话费、水电费、煎药费;保健按摩费;各种整容、矫形、减肥的手术、检查、治疗及药品等费用。
第四章 管理与监督
第十六条 城镇居民合作医疗基金实行“县(市)区级统筹、收支两条线、统一管理、集中核算”的办法,原则上以县(市)、区为统筹单位,由县(市)、区城镇居民合作医疗管理委员会及其经办机构按职责进行管理。基金纳入县(市)、区城镇居民合作医疗管理委员会在国有商业银行设立的专用账户,实行专帐管理,专款专用。不得以任何形式挤占挪用。
第十七条 城镇居民合作医疗基金中个人缴纳的资金,按年度由县(市)、区政府组织,街道办事处(乡、镇)政府收缴,并及时存入城镇居民合作医疗基金专用账户。
第十八条 县(市)、区财政补助资金,由县(市)、区财政部门根据参加城镇居民合作医疗的实际人数拨付到城镇居民合作医疗基金专用账户;市级财政补助资金,由市财政根据各县(市)、区参加城镇居民合作医疗的实际缴费人数和财政补助资金到位情况进行核定并给予补助。基金利息纳入城镇居民合作医疗基金。
第十九条 市城镇居民合作医疗领导小组办公室结合各县(市)、区实际,指导县(市)、区科学合理地制定城镇居民合作医疗实施方案,明确基金的支付范围、标准和额度,设置起付线、补偿比例、补偿段和封顶线。县(市)、区合作医疗管理办公室按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,负责编制城镇居民合作医疗基金年度预算,年终及时编制年度决算,报县(市)、区合作医疗管理委员会审批。有效防止基金透支和基金沉淀过多,基金透支风险由县(市)、区政府承担。
第二十条 城镇居民合作医疗基金分为大病统筹(住院)基金、家庭帐户(门诊医疗)基金和风险调节基金,由县(市)、区统筹管理。其中个人缴费部分纳入家庭帐户基金,根据经济社会发展形势和城镇居民合作医疗工作实际,政府补助金按一定比例划入家庭帐户。其余政府补助资金纳入大病统筹(住院)基金。风险调节基金总量控制在年度筹集基金总额的10%,第一年按照筹集资金的4%提取,第二年、第三年按照筹集资金的3%提取。
第二十一条 县(市)、区城镇居民合作医疗管理办公室要及时对城镇居民合作医疗基金的使用进行审核,对符合补助条件的人员及时支付补助金,不得拖欠。
第二十二条 县(市)、区成立由人大、政协、纪检、监察、审计等相关部门及参合城镇居民代表共同组成的城镇居民合作医疗监督委员会,定期监督、检查城镇居民合作医疗基金使用和管理情况。
第二十三条 各县(市)、区城镇居民合作医疗管理委员会定期向城镇居民合作医疗监督委员会和同级人大常委会汇报工作,主动接受监督。
第二十四条 县(市)、区城镇居民合作医疗管理办公室定期向管理委员会汇报工作。
第二十五条 县(市)、区城镇居民合作医疗管理办公室采取张榜公布等措施,定期向社会公布城镇居民合作医疗基金的收支或使用情况,接受社会监督,确保城镇居民合作医疗实施的公开、公平和公正。
第二十六条 实施城镇居民合作医疗基金专项审计制度。审计部门要加强对城镇居民合作医疗基金的管理和使用情况进行专项审计,财政部门的内审机构应对城镇居民合作医疗基金的管理和使用进行经常性的审计,确保资金使用安全。
第二十七条 市城镇居民合作医疗领导小组办公室和县(市)、区城镇居民合作医疗管理委员会要本着为参加合作医疗人员提供“优质、便捷、价廉”医疗卫生服务的原则,在各级医疗卫生机构中择优选择城镇居民合作医疗定点服务机构,实行动态管理。
第二十八条 城镇居民合作医疗定点服务机构必须完善并落实各种诊疗规范和管理制度,保证服务质量,提高服务效率。
第五章 奖 惩
第二十九条 对在实施城镇居民合作医疗制度中取得优异成绩的各级政府、管理委员会、经办机构、定点医疗机构及工作人员进行表彰和奖励。
第三十条 城镇居民合作医疗管理机构的人员有下列行为之一的,由各级政府和管理部门责令其改正,视其情节轻重,对其负责人、直接责任人分别给予通报批评或行政处分;构成犯罪的,移送司法机构依法追究刑事责任。
(一)工作严重失职或违反财经纪律造成城镇居民合作医疗基金损失的。
(二)贪污、截留、挤占、挪用城镇居民合作医疗基金或索贿、受贿、徇私舞弊的。
(三)擅自批准不属于城镇居民合作医疗补偿项目的。
(四)擅自更改参加城镇居民合作医疗人员待遇的。
(五)其他违反城镇居民合作医疗规定的。
第三十一条 城镇居民合作医疗定点医疗机构及其人员有下列行为之一的,由各级卫生行政管理部门视其情节轻重,分别给予警告、通报批评,并限期改正;拒不整改或整改无明显效果的,取消其城镇居民合作医疗定点医疗机构资格。属医务人员个人行为的,依照医疗卫生管理有关法律、法规和规章规定予以处罚。
(一)将未参加城镇居民合作医疗人员的医疗费列入城镇居民合作医疗基金支付的。
(二)违反药品管理规定,使用伪劣药品、不合格药品和过期药品等造成不良后果的。
(三)住院病历不按规定记录病情、治疗经过、药品使用情况或治疗及使用药品处方与病历记载不符的。
(四)利用职权开搭车药、回扣药的。
(五)故意截留病人,不及时转诊延误病情或造成严重后果的。
(六)伪造病历,与患者串通套取、骗取城镇居民合作医疗基金的。
(七)故意延长病人住院时间的。
(八)其他违反城镇居民合作医疗规定的。
第三十二条 参加城镇居民合作医疗人员有下列行为之一的,县(市)、区合管办责令其退回城镇居民合作医疗补助资金。
(一)将城镇居民合作医疗证件借给他人使用或擅自涂改的。
(二)私自涂改医疗费收据、病历资料、处方等虚报冒领的。
(三)其他违反城镇居民合作医疗规定的。
第六章 附 则
第三十三条 各县(市)、区结合当地实际,制定具体实施细则。
第三十四条 本办法自2007年7月23日起实施。本办法由平顶山市城镇居民合作医疗工作领 导小组办公室负责解释。